Libro de reclamaciones ID del Reclamo 0001-00000033 1. Identificación del Consumidor Reclamante Nombre Apellido Paterno Apellido Materno Celular Teléfono Correo electrónico Doc. IdentidadDNICarnet de ExtranjeríaPTP Número de Doc. Dirección Nro Mz Lote Dpto/Piso Urbanización Departamento<Seleccione>AmazonasÁncashApurímacArequipaAyacuchoCajamarcaCuscoHuancavelicaHuánucoIcaJunínLa LibertadLambayequeLimaLoretoMadre de DiosMoqueguaPascoPiuraPunoSan MartínTacnaTumbesUcayali Provincia Distrito ¿Eres menor de edad?SiNo Datos del apoderado Nombre Apellido Paterno Apellido Materno Doc. IdentidadDNICarnet de ExtranjeríaPTP Número de Doc. Celular 2. Detalles de la Reclamación y Pedido del Consumidor Farmacia Convet<Seleccione>Sede BellavistaSede ATESede Santa Anita MotivoReclamoQueja Relacionado aProductoServicio Fecha de reclamo/queja Identificación del bien contratado. Descripción del producto o servicio Nº de Lote Código del producto 3. Detalles de la Reclamación / Queja, según indica el cliente: Estimado Cliente, recuerde colocar la farmacia de reclamo N° Comprobante del cliente: Monto reclamado (S/.) Acciones tomadas por la empresa (Para ser llenado por el estableciemiento) (1) Reclamo: Disconformidad relacionada a los productos y/o servicios. (2) Queja: Disconformidad no relacionada a los productos y/o servicios; o, malestar o descontento a la atención al público. Declaro ser el titular del servicio y acepto el contenido del presente formulario manifestando bajo Declaración Jurada la veracidad de los hechos descritos. La formulación del reclamo no impide acudir a otras vías de solución de controversias ni es requisito previo para interponer una denuncia ante Indecopi. El proveedor deberá dar respuesta al reclamo y/o queja en un plazo no mayor a quince (15) días hábiles improrrogables. Mediante la suscripción del presente documento el cliente autoriza a que lo contacten luego de atendido el reclamo a fin de evaluar la calidad y satisfacción con el proceso de atención de reclamos. Se le informa que sus datos serán tratados conforme a nuestra Política de Privacidad y Uso de Datos Personales, con la finalidad de dar respuesta a sus comunicaciones dentro del plazo de ley. Colocar un correo electrónico para enviar la constancia de su reclamo o queja